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Los PRO en los estudios clínicos de la Artritis Reumatoide y su utilidad en la práctica clínica

Dra. Sagrario Bustabad Reyes
Reumatóloga
Jefa de Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Canarias.

Santa Cruz de Tenerife.


La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la presencia de dolor e inflamación y deformidad articular, pudiendo dar lugar a discapacidad y disminución de la calidad de vida (1). La AR se asocia a una serie de manifestaciones extra-articulares y comorbilidades que producen un incremento de la mortalidad y una disminución en la expectativa de vida (2).
Hasta hace unos años nuestro principal objetivo era conseguir impedir la destrucción de las articulaciones y, así, poder evitar la discapacidad. En la actualidad, además de intentar conseguir la remisión de la enfermedad, tenemos como objetivo mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Las mejorías en los parámetros objetivos de la enfermedad y en los parámetros subjetivos, percibidos solo por los pacientes, no siempre van juntas por lo que la opinión y percepción que tienen los pacientes de su salud debe incorporarse a la toma de decisiones terapéuticas (3).

¿Qué son los PRO y su utilidad?

Los resultados percibidos por los pacientes -Patient Reported Outcomes (PRO)- son resultados evaluados directamente por el paciente sin interpretación del médico. La discordancia entre la evaluación del médico y la del paciente puede llegar a ser del 30%. Los PRO se revelan como un parámetro imprescindible en la toma de decisiones terapéuticas ya que proporcionan información cuantificable y comparable de síntomas subjetivos como la rigidez, el dolor, la fatiga o la discapacidad, síntomas que pueden ser el reflejo de una actividad subclínica de la enfermedad (4).
Los PRO pueden proporcionar una importante información complementaria de las medidas de la actividad clínica de la AR cuando son usados tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica (5-9).

Tipos de PRO y su utilidad clínica

Los PRO en la práctica clínica no están todavía generalizados. Los que más se utilizan en la AR son los relacionados con el dolor, la función, la calidad de vida, la fatiga y la evaluación global del paciente. Otros aspectos importantes como el sueño, el bienestar psicológico o la capacidad de hacer frente a la enfermedad, son menos evaluados. Los PRO más comúnmente utilizados son los siguientes:

  • HAQ-DI (cuestionario de evaluación de la función física y de la salud – Índice de discapacidad)
  • SF-36 (cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud)
  • FACIT-F (evaluación funcional para el tratamiento de enfermedades crónicas- fatiga)
  • EVA (evaluación del dolor mediante escala analógica visual)
  • VAS (escala de valoración global de la actividad de la enfermedad realizada por el paciente).

Otros PRO, más utilizados en ensayos clínicos, son los cuestionarios de: auto evaluación de la actividad de la enfermedad (RAPID3, RADAI), de autoeficacia (RASE, ASES-D) y de depresión/ansiedad y sueño (10,11).
Los PRO presentan limitaciones relacionadas con la falta de datos o de conocimiento, que necesitarán investigaciones adicionales para perfeccionarlos, pero las medidas PRO que se utilizan actualmente pueden proporcionar información para una mejor toma de decisiones de tratamiento en la práctica clínica.

¿Qué han aportado los fármacos biológicos a nivel de PRO, y especialmente los bloqueadores de IL-6?

La incorporación de los fármacos biológicos al arsenal terapéutico de la AR ha significado un cambio muy importante en el manejo de estos pacientes. No solo estos fármacos han contribuido a controlar el dolor, la inflamación y el daño estructural sino que también han tenido un gran impacto sobre la fatiga, calidad de vida y la discapacidad de los pacientes. Con la utilización de los PRO en la práctica clínica y en los ensayos clínicos estamos teniendo un mejor conocimiento del impacto que tienen los biológicos en los síntomas subjetivos de los pacientes con AR y que, en muchas ocasiones, son difíciles de valorar por el médico. Los PRO se consideran una herramienta útil y de ayuda para identificar el grado de actividad de la enfermedad, tanto en estudios comparativos con placebo como cuando se comparan con fármacos biológicos (12-16).
Los inhibidores o antagonistas de la IL-6 (tocilizumab, sirukumab y sarilumab) actúan sobre la inflamación y la destrucción articular, pero también intervienen de forma significativa sobre el dolor y la fatiga de la AR (17). Se ha demostrado en diferentes estudios y ensayos clínicos que los pacientes en tratamiento con fármacos anti-IL-6 presentan una mejor respuesta significativa de los PRO cuando se compara con los pacientes con placebo, metotrexato o adalimumab, incluso en pacientes que han sido refractarios a los anti-TNF (18-23).

Conclusiones:

  • Los PRO nos aportan una importante información complementaria a las medidas de actividad clínica de la enfermedad. Conocer de qué forma la enfermedad afecta a la vida cotidiana de los pacientes tiene que ser uno más de nuestros objetivos.

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Referencias: 1. Harris ED, Jr. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy. N Engl J Med 1990; 322:1277-1289. 2. Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M, March L. Rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24:733-745. 3. Evans RG. Patient centred medicine: reason, emotion, and human spirit? Some philosophical reflections on being with patients. J Med Ethic: Medical Humanities. 2003;29:8–15. 4. Deshpande PR, Rajan S, Sudeepthi BL, Abdul Nazir CP. Patient-reported outcomes: A new era in clinical research. Perspect Clin Res. 2011 Oct; 2(4):137-144. 5. Kirwan JR, Heiberg T, Hewlett SA. Outcomes from the Patient Perspective Workshop at OMERACT 6. J Rheumatol 2003; 30:868–872. 6. Kirwan JR, Bartlett SJ, Beaton DE, et al. Updating the OMERACT filter: implications for patient-reported outcomes. J Rheumatol 2014; 41:1011–1015. 7. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. 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Strand V, Burmester GR, Ogale S, Devenport J, John A, Emery P. Improvements in health-related quality of life after treatment with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis refractory to tumour necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomized controlled RADIATE study. Rheumatology (Oxford). 2012 Oct; 51(10):1860-9. 21. Strand V, Michalska M, Birchwood C, et al.Impact of tocilizumab monotherapy on patient-reported outcomes in patients with rheumatoid arthritis from two randomised controlled trials. RMD Open. 2017 Sep 14;3(2). 22. Karpouzas G, Thorne C, Takeuchi T, et al. Health-related physical and emotional well-being and fatigue improve significantly with sirukumab treatment: results of a phase 3 study in patients with active rheumatoid arthritis refractory to conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs. Annals of the Rheumatic Diseases, vol 75, suppl 2, 2016, p.727. 23. Tanaka Y, Aletaha D, Peterson S, et al. Sirukumab, an anti-il-6 cytokine monoclonal antibody, leads to improvements in work productivity and general health status in patients with active rheumatoid arthritis refractory to anti-tnf therapy: results from the phase 3 sirround-t study. Annals of the Rheumatic Diseases, vol 76, suppl 2, 2017, p. 580.